(nakon okruglog stola Rijeka
psihologije 2013)
Moderator okruglog stola i autor
teksta :
Zrinka Rička Žauhar, psihologinja
Zrinka Rička Žauhar, psihologinja
Kada se govori da je pacijent jedini ekspert to se odnosi na to da pacijent jedini može autentično i slikovito opisati kako se osjeća, što mu poručuje njegovo tijelo, a liječnik može, pažljivo slušajući i propitujući se da li je dobro razumio ono što mu pacijent poručuje, ono što mu je rečeno iskoristiti u daljnjem procesu liječenja upravo tog jedinstvenog pacijenta koji sjedi ispred njega/nje. Barnes (2011) upozorava da je važno da postanemo svjesni s kojom lakoćom možemo stereotipizirati druga ljudska bića i da bismo to izbjegli važno je da ih vidimo onako kako oni vide sebe a da bismo to mogli za početak bi bilo važno da ih pažljivo saslušamo. Različita gledišta na postavljeno pitanje, proizvela su čitav niz mogućnosti koje mogu biti u funkciji kvalitetnog odnosa između pacijenta i liječnika, a sve za dobrobit procesa ozdravljenja.
Podijeljena odgovornost
Odgovornost između liječnika i pacijenta bi trebala biti podijeljena. Liječnik bi trebao prepoznati ili utvrditi koji stupanj odgovornosti pacijent u procesu liječenja ima potrebu preuzeti i pratiti potrebu i njegov tempo u preuzimanju odgovornosti. Kao što majka prati svoje dijete i daje mu postupno sve veće zadatke, tako i cilj ozdravljenja treba biti suodgovoran i aktivan pacijent u procesu liječnenja. Također važna dimenzija u procesu ozdravljenja je placebo efekt. Placebo efekt je termin koji u medicini najčešće ima negativni kontekst, pri čemu se zaboravlja da je to u stvari dio liječenja koji nije izravna posljedica medikacije ili zahvata, a pojačava lječidbeni efekt. U svakom drugom području bilo što što bi pojačavalo pozitivni efekt za 5-50 % bilo bi dočekano sa zadovoljstvom. Kada se analizira što zapravo uzrokuje placebo efekt, vidi se da je to u stvari odnos liječnika sa pacijentom (Frančišković, 2013).
Placebo efekt
Dobra povezanost s liječnikom temeljna je medicinska pomoć. Prema Miškulin (2013), istraživanja međunarodne skupine znanstvenika sa University of Sydney Pain Management i Istraživačkog instituta u Australiji, na čelu s Damien Finniss pokazuju da stručno objašnjenje i priprema bolesnika prije davanja lijeka utječu na proces ozdravljenja i da cjelokupni terapijski kontekst u kliničkoj praksi sudjeluje u psihobiologiji ozdravljenja pacijenta. Placebo, kako Finniss navodi, nije tableta šećera nego socijalni, psihološki i kulturalni faktori u kojima se zbiva medicinska interakcija. Njegova su istraživanja, u kojima je medicinsko osoblje isključeno iz procesa davanja lijeka, a u umjesto njih su pacijenti primali lijek putem računalno programirane injekcije, pokazala da bolesnici očekuju veću korist za svoje ozdravljenje ako su lijek primili od liječnika, nego ako je lijek primljen putem računalno programirane injekcije. Rezultat iobjavljeni 2001.godine pokazuju da je bolesnicima koji su primali lijekove protiv boli putem računalnih injekcija bila potrebna do 50 posto jača doza analgetika nego onima koji su lijek primali od medicinskog osoblja. Ovo istraživanje pokazuje da se placebo efekt zbiva prilikom bilo kojeg tretmana gdje um-tijelo veza upošljava tjelesne prirodne mehanizme ozdravljenja. Za pacijenta je komunikacija sa liječnikom snažan stimulans za poticanje psihološke komponentne liječenja . Također istraživanja kojima se bavio Irving Kirsch pokazala su da je već uputa data pacijentima: ''Biti će vam bolje.'' postigla efekt liječenja. U situaciji straha i očekivanja pacijent iznimno vjeruje liječniku tako da svaku liječnikovu izjavu otvoreno prihvaća i ona postaje moćan saveznik angažiranja mehanizama ozdravljenja kod pacijenta. Ishod će biti povećano psihofizičko blagostanje, u sklopu čega dolazi i do poboljšanja kliničke slike, odnosno ublažavanja ili nestanka simptoma bolesti. S druge strane, postoji i obrnuti efekt zvani nocebo, gdje nocebo znači škoditi ću, pa ako liječnik dajući lijek pacijentu, usput izrazi dvojbu oko djelotvornosti lijeka, ljekoviti će učinak biti smanjen, iako je lijek odličan. Kao što placebo djeluje povoljno od pacijenta, tako nocebo ima štetno djelovanje (Miškulin, 2013).
Navedeno potvrđuju ponavljana istraživanja koja navodi Blažić (2013). Istraživanja Dr. Alfred Berga sa University of Missouri su pokazala da liječnikovo očekivanje vezano uz djelotvornost lijeka može promijeniti ishod terapije za oko 25-30% u oba smjera što znači da lijekovi imaju najbolji učinak kada su liječnikova očekivanja prema lijeku najviša. Jerry Solfvin je također istraživao kako moć vjerovanja liječnika utječe na pacijente. Solfvin je napravio 3 odvojene dvostruko slijepe studije primjene vitamina E u liječenju angine pectoris. Dva ispitivanja su provodili liječnici – skeptici, koji nisu vjerovali da vitamin E ima bilo kakav utjecaj, a treću studiju su provodili liječnici – entuzijasti koji su stvarno vjerovali da vitamin E može pozitivno djelovati. Pokazalo se da su rezultati kod pacijenata, u skupini lječnika entuzijasta, bili pozitivni. Istraživanja također pokazuju da moć placeba u 82-93% reducira napade kod pacijenata s anginom pectoris, u 50% ili više slučajeva smanjuje patnju kod 2/3 pacijenata s migrenom, značajno olakšava patnju kod trećine pacijenata s ozbiljnom boli, te dovodi do poboljšanja zdravlja kod polovice pacijenata s ulcerativnim kolitisom. U prilog tome dr Stephen Nordlicht, prof. psihijatrije na Cornell University Medical College, navodi :''Kako razgovaramo s pacijentima, vokabular koji koristimo i vrijeme kada nešto kažemo – sve to utječe na naše pacijente na način ili da ih osnažuje ili oslabljuje. ...Osjećaj nade koja je dio svih nas treba se utilizirati kao medicinski instrument u značajno višem stupnju nego do sada''. Sve navedeno upućuje na potrebu sustavne edukacije svih kadrova koji su u kontaktu s pacijentima te osvješćivanje utjecaja stavova liječnika na ozdravljenje pacijenata (Blažić, 2013).
Pravo na liječenje i lijepa riječ
Temeljem svog djelokruga rada sa bolesnicima s kroničnim ranama Sinožić (2013) ističe kako kronična rana za bolesnika nije samo lokalna promjena kože i tkiva već uključuje i mijenjanje somatskog, psihološkog i socijalnog funkcioniranja koje posljedično umanjuje ukupnu kvalitetu života. Shodno tome vrlo je važno sa svakim bolesnikom otvoriti komunikacijski kanal na temu psihološkog, socijalnog aspekta bolesti nastojeći u njima potaknuti potrebu za razgovorom o bolesti, o rani i što ona za njih znači. U praksi su često puta emotivne rane bolesnika u vidu straha, gubitka drage osobe ili teških patnji u djetinjstvu mnogo veće no sama promjena na koži. Otvorena komunikacija temeljena djelomično i na principima suportivne psihoterapije potiče, osnažuje bolesnika u cjelidbenom procesu mobilizirajući njegove imunološke, hormonalne, neurološke i psihološke mehanizme potrebne u procesu liječenja. Emotivno obojena ljudska riječ obiju strana, i liječnika i bolesnika te dodir poput majčinog, mogu uveliko pomoći u kvaliteti i ishodu svakog liječenja.
Butković (2013) pitanjem: Kako naša znanja, vjerovanja i fantazije koje kao stručnjaci imamo o određenim skupinama pacijenata ili dijagnostičkim kategorijama kada postaju naša ''istina'' podržavaju bolest i usporavaju proces promjene i mogućeg ozdravljenja? upozorava na opasnosti koje proizlaze iz stigmatiziranja kulturološki neprihvaćenih stilova ponašanja, kao što je to kod ovisnika o opijatima. Opijatski ovisnik je od početka ''u ilegali',' marginaliziran je i''nevidlji''. Često mu se nameće osobni stav i koncept da je sam kriv radi ''izabranog'' stila življenja. Kao stručnjaci ponekad nismo niti svjesni ove procjene ili nesvjesnog kažnjavanja naših pacijenata te kao da zaboravimo na princip ljudske i stručne odgovornosti koju nam naše znanje i izabrani poziv nameće. Sami naši pacijenti radi naučenih mogućih posljedica, često podržavaju princip ''nevidljivost'' pa unutar liječenja ili praćenja drugih bolesti, poremećaja ili stanja (npr. graviditet) taje svoju ovisnost iz straha od moguće stime. U višegodišnjem radu s osobama ovisnim o opijatima Butković (2013) primjećuje da oni teže ostvaruju pravo na liječenje što ponekad završi i tragičnim ishodom, te poziva na otvoreni dijalog u kojem smo uvijek aktivni opserveri, istraživači i promotori poželjne promjene i koji uključuje stalno propitivanje naših vlastitih stavova i predrasuda koje svjesno ili nesvjesno podržavamo.
Ugovor između liječnika i pacijenta
Kolić (2013) u svom izlaganju podsjeća na antička vremena kada je onaj koji je ublažavao bol činio božansko dijelo (Hipokrat: „sedare dolorum opus divinum est“). Moć koju je vještina liječenja davala onima koji su se znali njome koristiti bila je ogromna. Tijekom vremena napredak znanosti i znanja smanjuje moć liječnika, što izaziva potrebu za novim metodama u očuvanju moći. Medicinska znanost tako postaje iz perspektive laika svemoguća, sve do trenutka dok oni sami nemaju potrebu za liječnikom. Medicina i njezina dobrobit za sveukupno čovječanstvo je precijenjena, a liječnici su izgubili svoju osnovnu smisao – liječiti (pomagati nemoćnima), te su postali veći ili manji stručnjaci u obavljanju medicinskih znanja i vještina. Liječenje je od poziva postalo struka. Sagledavajući iz ovog kuta današnji odnos liječnika i bolesnika, obojica su u tom odnosu zakinuti. Bolesnici imaju neograničen pristup neselektivnim medicinskim informacijama i žele znati, što im se događa, a liječnici ograničeni radnim vremenom i pripadajućim obvezama u tom vremenu, te ekonomskim mogućnostima pojedinih zdravstvenih sustava, nisu u stanju udovoljiti svim željama bolesnika. Neki zdravstveni sustavi taj odnos reguliraju ugovorom, tako se točno zna tko je tko u tom odnosu. Ovaj pristup, prema Kolić (2013) dovodi do korektnog odnosa između obje strane, jer je odnos reguliran stavkama ugovora,a u slučaju neispunjavanja obveza iz ugovora slijede sankcije. Nasuprot tome neki zdravstveni sustavi među kojima i naš, odnos liječnik - bolesnik reguliraju zakonom (Zakon o pravu pacijenta – preferira bolesnika), što istovremeno drugu stranu stavlja u podređeni položaj i razvija se nepovjerenje između stranaka u odnosu (Kolić, 2013). Obostrano veće razumjevanje, moglo bi, bez dodatnih potreba za zakonskim i pravnim regulativama, poboljšati taj specifični odnos.
Ključeve budućnosti drže dobro obaviješteni
Berbić (2013) navodi da ključeve budućnosti drže dobro obaviješteni. Danas su mnogi pacijenti upravo takvi: dobro obaviješteni, informatički pismeni , zahtjevni jer traže informacije o svojoj bolesti i liječenju. U budućnosti će ih biti još i više. Takav je pacijent pravi komunikacijski izazov za svakog liječnika, tim više što naš zdravstveni sustav nije spreman organizirati se oko pacijenta niti mu dati centralnu poziciju. Evropska iskustva upozoravaju: u najtežoj su situaciji siromašni jer su njima teže dostupni i informacije i pomoć. Postoji još jedna veza bolesti i siromaštva: što je teža bolest od koje obolimo, to brže siromašimo. Istovremeno, ako znamo kad, kako, gdje i koju pomoć tražiti može se dogoditi da dobijemo i ono što inače nikad ne bismo. Informacije su ogromna pomoć, ali baš zato i izvor nejednakosti. Kada govorimo o značaju informacija za pacijente nije cilj da pacijenti znaju jednako koliko i liječnici nego da ravnopravno sudjeluju u izboru i odlukama o vlastitom liječenju i sudbini. Ono što bi liječnicima trebalo biti važno je činjenica da kad god gube kontrolu nad sudbinom svog pacijenta, jer bolesnik je razlog njihovog postojanja, oni zapravo ispuštaju iz ruku, svoju vlastitu sudbinu.
Zdravstvena pismenost građana i model obrazovanja liječnika
Janković (2013) ističe koliko je važna zdravstvena pismenost koju definiramo kao sposobnost prihvatiti, interpretirati i razumjeti temeljne zdravstvene informacije i usluge, i sposobnost upotrijebiti takve informacije i usluge za jačanje i unapređenje zdravlja te donošenje odgovarajućih zdravstvenih odluka. Zdravstvena pismenost građana odgovornost je zdravstvenih radnika, ovisno o njihovim komunikacijskim vještinama i nužno se stavlja u kontekst okruženja u kojem se komunikacija odvija.Važnost dobro razvijene zdravstvene pismenosti građana pokazuju zdravstveni ishodi kad je ona nedovoljno razvijena: manja mogućnost zdravstvenih izbora, rizičnije ponašanje, manje korištenje preventivnih usluga, odgođeno postavljanje dijagnoze, slabije razumijevanje zdravstvenoga stanja, manje shvaćanje i prihvaćanje zdravstvenih uputa, slabije osobne vještine, povećani rizik od hospitalizacije, slabije fizičko i mentalno zdravlje, povišen rizik umiranja, veći troškovi zdravstvene skrbi, veći troškovi zdravstva. Zdravstveni sustav putem javnoga zdravstva i zdravstvene zaštite, mehanizama financiranja i ljudskim resursima, ima veliku ulogu u razvoju vještina zdravstvene pismenosti pojedinaca i populacije kao i u oblikovanju stavova i socijalnih zahtjeva. Stoga je ključno kreiranje sustava koji omogućuje i podržava zdravstvenu pismenost. Škola i ustanove koje provode stalnu edukaciju imaju veliku ulogu u razvoju općih vještina u pismenosti i jačanju zdravstvene pismenosti u cijeloj zemlji. Na tim mjestima djeca i odrasli mogu učiti kako se odlučiti i izabrati zdravi izbor u svakodnevnom životu. Ključni je način provođenja toga učiniti razvoj zdravstvene pismenosti središnjim elementom školskoga kurikuluma. Tržište zdravstvenih informacija oblikuje percepciju, ponašanje i izbor mogućnosti ljudi. Unapređenje zdravstvene pismenosti pomoći će ljudima da nadvladaju negativne utjecaje različitih interesnih skupina (trgovci hazardom). Stoga svi sudionici, ističe Janković (2013) moraju sudjelovati u unapređenju zdravstvene pismenosti.
Štifanić (2013) smatra da medicinski fakulteti moraju modernizirati program studija budućih liječnika i uvesti obavezan predmet ''Komunikacija s pacijentom''. Naime, nužan je novi model obrazovanja kojim se može ''proizvesti'' liječnike koji mogu promijeniti način na koji se komunicira u hrvatskom zdravstvu i pruža medicinska skrb prosječnom građaninu, odnosno pacijentu. Najbolji put za obrazovanje takvog liječnika je razvoj modela medicine usmjerene osobi, s ciljem da se u središte zanimanja postavi pojedinac kao cjelina: liječnik kao kompletna osoba te pacijent kao kompletna osoba. Sukladno tom modelu obrazovanja, studenti bi učili predmete posvećene temama koje nisu dovoljno cijenjene i vrednovane u nastavnim programima medicinskih fakulteta: predmete o etičkim, teološkim, društvenim i filozofskim temeljima medicine, o kulturološkoj kompetenciji, o kulturi siromaštva, o povezanosti spola, dobi i socio-ekonomskog stanja s bolešću, odnosno zdravljem.Terapija je kao odijelo koje treba sašiti po mjeri svakoj pojedinoj osobi, ističe Štifanić (2013).Studenti, budući liječnici, bi trebali učiti surađivati s drugim stručnjacima radi boljeg služenja svojim lokalnim zajednicama i društvu općenito. Odlazak studenata u zajednicu, zajedno sa liječnicima koji su odgovorni za pojedine obitelji bila bi iznimna prilika za studente da realno i objektivno dožive svoje pacijente koji nisu samo utjelovljenje bolesti već su osobe koje zaslužuju njihovu pažnju i poštovanje te dobru komunikaciju. U koliko nužno ne dođe do promjene modela hrvatskog javnog zdravstva, Štifanić (2013) se pita:'' Kako će biti moguće pozivati se na Hipokrata ?''
Moderator okruglog stola : Zrinka Rička Žauhar, psihologinja
Sudionici okruglog stola :
Dr. Branko Petris, spec. psihijatar
Prof. dr. sc. Tanja Frančišković, spec. psihijatar
Dr. sc. Zlatko Kolić, neurokirurg
Dr. Ilinka serdarević, liječnica
Dr. Tamara Sinožić, spec. obiteljske medicine
Prof. Inka Miškulin, psihologinja
Prof. Anamaria Blažić, psihologinja
Dr. Lidija Butković-Anđelić, spec. psihijatar
Dr. Suzana Janković, spec. socijalne medicine
Prof. dr. sc. Mirko Štifanić, sociolog
Nađa Berbić, novinarka
